Spett.le Unione di Comuni Valdarno e Valdisieve 
		Area Sociale UniSas Presidio Valdisieve
		P.zza V.Emanuele II, n. 14
50065-Pontassieve (FI)

Oggetto: Avviso di indagine di mercato (ai sensi degli art.36 comma 2 lettera A) per l’individuazione di operatori economici da invitare alla procedura negoziata per l’affidamento del: “SERVIZIO DI ASSISTENZA SCOLASTICA HANDICAP PER ALUNNI IPOACUSICI ED IPOVEDENTI DELL’UNIONE DI COMUNI VALDARNO E VALDISIEVE-anno scolastico 2018/2019.
Dichiarazione di manifestazione di interesse.

Il sottoscritto Nome ……………………………………………. Cognome …………………………………………………..,
nato/a a ……………………………….. il ………………………. , residente a ………………………………………………
Stato …………………………………………………. Via ……………………………………………………………………
in qualità di legale rappresentante, dell’operatore economico sotto indicato, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta;
DICHIARA
che l’operatore economico ………………………………………………………………………………………………………:
                                                                                                (denominazione esatta)
•	è interessato ad essere invitato alla procedura di gara in oggetto indicata;
•	ha sede legale : Via/P.zza ………………………………n°………… CAP …………. Comune …………..……….. (prov……..) codice fiscale n. …………………………….. Partita IVA n. …………………….. 
 - è iscritto alla C.C.I.A.A. di ………………………………………… per attività corrispondente a quella indicata in oggetto;
-  Codice Attività (IVA) ..…………………… numero di iscrizione ……………; data di iscrizione …………………….; 

Chiede di partecipare alla gara in oggetto in qualità di: (barrare il caso che ricorre)

□ Impresa singola

□ Mandataria RTI

□ Consorzio art. 45 c. 2  lett. B –C – del D. Lgs. 50/2016

□ Consorzio  art. 45 c. 2  lett. D –E – del D. Lgs. 50/2016

□ Di voler utilizzare l’istituto dell’avvalimento – art. 89 - D. Lgs. 50/2016

Dichiara
di possedere tutti i requisiti indicati nell’avviso pubblico

Per ogni eventuale comunicazione relativa alla successiva procedura di gara, si indicano i seguenti indirizzi Tel._______________________(facoltativo) > FAX.______________________________ (facoltativo)
> e-mail ______________________________________________________(OBBLIGATORIO)
> indirizzo PEC _______________________________________________ (OBBLIGATORIO)
Via/P.zza______________________________________________n°_____________
CAP _____________ Comune _____________________________________(prov. ____)  (OBBLIGATORIO)

DICHIARA INOLTRE
•	di essere a conoscenza che l’avviso pubblicato dall’Unione di Comuni Valdarno e Valdisieve non costituisce invito a partecipare a procedure di affidamento e non vincola in alcun modo l’Amministrazione.
•	di essere  a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti per eventuali procedure di affidamento e che invece dovranno essere dichiarati dall’operatore economico e verificati nei modi di Legge in occasione di eventuale procedura di affidamento.

Io sottoscritto/a alla luce dell’informativa ricevuta di cui all’allegato B) dell’avviso pubblico.
 
◻︎esprimo il consenso ◻NON esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali inclusi quelli considerati come categorie particolari di dati.
◻esprimo il consenso ◻ NON esprimo il consenso alla comunicazione dei miei dati personali ad enti pubblici e società di natura privata per le finalità indicate nell’informativa.
◻esprimo il consenso ◻ NON esprimo il consenso al trattamento delle categorie particolari dei miei dati personali così come indicati nell’informativa che precede.

                                                                                                                                FIRMA
                                                                                                                  (firmato digitalmente)
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