ALLEGATO C1

OGGETTO: “Lavori urgenti di  messa in sicurezza. Rifacimento delle pavimentazioni stradali lungo le viabilità Provinciali Area 1 ovest- Cod 18.03”

Avviso esplorativo di indagine di mercato  finalizzata  ad indizione gara mediante procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 co.2 lett. c) del D. Lgs. n. 50/2016. 

Determinazione dirigenziale  n.    1094   del 01.08.2018
Scadenza  04 settembre 2018  ore  12.00
Istanza di partecipazione 
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera c) del D.Lgs n. 50/2016 il sottoscritto ____________________________________________________, nato/a a _____________________________________ il ________________________ Codice Fiscale __________________________________    Legale Rappresentante dell’impresa _______________________________________________________________________,
CF e/o P IVA ____________________, con sede in ______________________________, 
PROV. ________________ CAP _______ Via____________________________________,
Tel _____________________________, Fax ___________________________________,
Email ___________________________, PEC __________________________________
autorizza la Provincia di Pisa a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento dei “Lavori urgenti di  messa in sicurezza. Rifacimento delle pavimentazioni stradali lungo le viabilità Provinciali Area 1 ovest- Cod 18.03”

(in caso di raggruppamento)         CHIEDONO

Di essere ammessi a partecipare alla gara per l’affidamento dei  “Lavori urgenti di  messa in sicurezza. Rifacimento delle pavimentazioni stradali lungo le viabilità Provinciali Area 1 ovest- Cod 18.03”

A tal fine dichiarano
(contrassegnare la voce che interessa)
•	di voler costituire un’Associazione temporanea /Consorzio ordinario di tipo orizzontale;
•	di voler costituire un’Associazione temporanea /Consorzio ordinario di tipo verticale;
•	di voler costituire un’Associazione temporanea /Consorzio ordinario di tipo misto;
•	che gli operatori economici costituenti il raggruppamento / consorzio sono:
CAPOGRUPPO: ___________________________________________________________
MANDANTE:_________________________________________________________

A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara/no: 
□	di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016); 
□	di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 84 del D. Lgs n° 50/2016 ed iscritta SOA ( art. 61 D.P.R. 207/2010 )  in corso di validità per la categoria OG ………… – classifica …..;
□	di essere iscritto alla C.C.I.A.A. di …………… al n………..

In caso di avvalimento:
□	di avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 dei seguenti requisiti mancanti:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e che l’impresa/e ausiliaria/e  è/sono: 
______________________________________________________________________
(indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese). 

□	di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante
(in caso di raggruppamento) Legali rappresentanti di tutti gli operatori economici costituenti il raggruppamento / consorzio 
      ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i