“Carta intestata del partecipante”

Spett.le Unione dei Comuni del Pratomagno, 
(Centrale Unica di Committenza art. 37 D.Lgs. 50/2016 - codice AUSA 0000242987)
via Perugia n.2/A – Loro Ciuffenna (AR)
c.a. del R.U.P. e Resp. Serv. Viabilità e Centrale Unica di Committenza,  Geom. Andrea Sordi.

Indagine di mercato preliminare a procedura negoziata,  ai sensi delle Linee guida n. 4 di attuazione del D.Lgs.50/2016 recanti “Procedure per l’affidamento dei contratti pubblici di importo inferiore  alle soglie di rilevanza comunitaria, indagini di mercato e formazione e gestione degli elenchi di operatori economici”, approvate dal Consiglio dell’Autorità  con Delibera n. 1097 del 26 ottobre 2016 ed aggiornate al Decreto Legislativo 19 aprile 2017, n. 56 con delibera del Consiglio n. 206 del 1 marzo 2018, sulla piattaforma telematica della Regione Toscana - START.

OGGETTO: MANIFESTAZIONE D’INTERESSE SERVIZIO ASSISTENZA DOMICILIARE E SOSTEGNO EDUCATIVO PER IL PERIODO    01.11.2018 -  31.10.2022 – LORO CIUFFENNA (AR).

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
indagine di mercato preliminare a procedura negoziata art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 50/2016

Importo presunto dell’appalto Euro 473.991,75 

CPV: 85312400-3 Servizi di assistenza sociale non prestati da istituti residenziali
CODICE GARA: 7181662 – CIG: 76065725C9

Istanza di partecipazione e connessa dichiarazione. 

Il sottoscritto ..........................................................................................................................................
nato il .................................... a .............................................................................................................
residente in .................................................................... via ..................................................................
codice fiscale n ......................................................................................................................................
in qualità di ............................................................................................................................................
dell’operatore economico ......................................................................................................................
con sede legale in ................................................................. via ...........................................................
sede operativa in .........................................................via .....................................................................
codice fiscale n... ................................................... partita IVA n. ........................................................

Per ogni comunicazione relativa a chiarimenti e per le verifiche previste dalla normativa vigente domicilio eletto: 
Via ………………………………...……….. località ………………...………….. CAP ……..…..…
n. di telefono .............................................. e-mail (PEC) …………...……..........................................
e-mail ………………………………..…………………………………………………………...……

CHIEDE

di essere invitato alla successiva procedura di gara, visto l’oggetto.

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 

1.	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
2.	di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale e capacità tecnica prescritti nell’avviso di manifestazione di interesse;
3.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa; 
4.	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato in occasione della gara a procedura negoziata ed accertato dalla Stazione appaltante nei modi di legge.

…………………. lì …………………..					firma digitale 

Avvertenze
La presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio può essere compilata sul presente modulo o su riproduzione propria purché integralmente riportante tutte le voci del modello proposto e deve essere:
completamente compilata in ogni sua parte e firmata digitalmente;
presentata unitamente a copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.
L'istanza deve essere inviata esclusivamente tramite PEC pena esclusione, il file deve essere firmato digitalmente dal dichiarante.