COMUNE DI ORCIANO PISANO
Provincia di PISA
Piazza del Municipio, 1
56040 Orciano Pisano (Pi)
Tel 050683018 
comune.orciano@postacert.toscana.it
	
OGGETTO: Avviso esplorativo di indagine di mercato  finalizzata  ad indizione gara mediante procedura negoziata ai sensi dell’art. 36 comma 2 lett. c) del D.lgs 50/2016 e s.m.i. per affidamento svolto con modalità telematica del servizio di refezione scolastica per la scuola dell’infanzia di Orciano Pisano per gli a.s. 2018/2019-2019/2020-2020/2021-2021/2022-2022/2023

Istanza di partecipazione 
In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera b) del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i. il sottoscritto ____________________________________________________, nato/a a _____________________________________ il ________________________ Codice Fiscale __________________________________    Legale Rappresentante dell’impresa _______________________________________________________________________,
CF e/o P IVA ____________________, con sede in ______________________________, 
PROV. ________________ CAP _______ Via____________________________________,
Tel _____________________________, Fax ___________________________________,
Email ___________________________, PEC __________________________________
autorizza la Provincia di Pisa in qualità di centrale di committenza per il Comune di Orciano Pisano a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e
CHIEDE
Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento del servizio di cui all’oggetto
(in caso di raggruppamento)         CHIEDONO

Di essere ammessi a partecipare alla gara per l’affidamento del servizio di cui all’oggetto

A tal fine dichiarano
(contrassegnare la voce che interessa)
 di voler costituire un’Associazione temporanea /Consorzio ordinario di tipo orizzontale;
 di voler costituire un’Associazione temporanea /Consorzio ordinario di tipo verticale;
 di voler costituire un’Associazione temporanea /Consorzio ordinario di tipo misto;
 che gli operatori economici costituenti il raggruppamento / consorzio sono:
CAPOGRUPPO: ___________________________________________________________
MANDANTE:_________________________________________________________

A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara/no: 
(Barrare le caselle)
 di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016 e s.m.i.); 
 di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 83 del D. Lgs n° 50/2016 e s.m.i.;
 di essere iscritto alla C.C.I.A.A. di …………… al n………..

In caso di avvalimento:
 di avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. dei seguenti requisiti mancanti:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e che l’impresa/e ausiliaria/e  è/sono: 
______________________________________________________________________
(indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese). 

 di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante
(in caso di raggruppamento) Legali rappresentanti di tutti gli operatori economici costituenti il raggruppamento / consorzio 
                         ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i