COMUNE DI ORCIANO PISANO
Provincia di PISA
Piazza del Municipio, 1
56040 Orciano Pisano (Pi)
Tel 050683018 
comune.orciano@postacert.toscana.it

OGGETTO: AVVISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI A CUI RICHIEDERE OFFERTE PER LA GESTIONE DEL SERVIZIO ASILO NIDO COMUNALE  PER IL PERIODO 01.11.2018 - 30.06.2020

Istanza di partecipazione 

In riferimento all’avviso diretto ad individuare i concorrenti da invitare alla procedura di cui all’art. 36 comma 2 lettera b) del D.Lgs n. 50/2016 e s.m.i. il sottoscritto ____________________________________________________, nato/a a _____________________________________ il ________________________ Codice Fiscale __________________________________    Legale Rappresentante dell’impresa _______________________________________________________________________,
CF e/o P IVA ____________________, con sede in ______________________________, 
PROV. ________________ CAP _______ Via____________________________________,
Tel _____________________________, Fax ___________________________________,
Email ___________________________, PEC __________________________________
autorizza la Provincia di Pisa in qualità di centrale di committenza per il Comune di Orciano Pisano a inviare la lettera d’invito al numero di fax, alla PEC e/o all’indirizzo indicati nella presente domanda e

CHIEDE

Di essere ammesso a partecipare alla gara per l’affidamento in concessione del servizio di cui all’oggetto

(in caso di raggruppamento)         CHIEDONO

Di essere ammessi a partecipare alla gara per l’affidamento del servizio di cui all’oggetto

A tal fine dichiarano
(contrassegnare la voce che interessa)
 di voler costituire un’Associazione temporanea /Consorzio ordinario di tipo orizzontale;
 di voler costituire un’Associazione temporanea /Consorzio ordinario di tipo verticale;
 di voler costituire un’Associazione temporanea /Consorzio ordinario di tipo misto;
 che gli operatori economici costituenti il raggruppamento / consorzio sono:
CAPOGRUPPO: ___________________________________________________________
MANDANTE:_________________________________________________________

A tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, dichiara/no: 
(Barrare le caselle)

 di essere in possesso dei requisiti  e di non incorrere nei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del Codice dei Contratti pubblici (D.Lgs 50/2016 e s.m.i.); 
 di essere in possesso  dei requisiti previsti dall’art. 83 del D. Lgs n° 50/2016 e s.m.i.;
 di essere iscritto alla C.C.I.A.A. di …………… al n……….. 
 di essere in regola con il versamento dei contributi previdenziali; 
 avere realizzato negli esercizi 2015-2016-2017 un fatturato minimo annuo   complessivo, di € 40.000,00 per servizi analoghi a quelli del presente avviso a favore di pubbliche amministrazioni;
 bilanci degli ultimi tre anni (2015-2016-2017) chiusi in attivo ;
 adeguata copertura assicurativa contro rischi professionali;
 aver svolto servizi di “gestione asili nido” pubblici o privati con almeno 9 bambini di media per ciascun anno, relativamente agli anni 2015 -2016-2017; 
 disporre di personale dipendente o associato, con qualificata esperienza nel settore dei servizi oggetto del presente avviso, in numero necessario per il funzionamento del servizio. 

In caso di avvalimento:
 di avvalersi, ai sensi e per gli effetti dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i. dei seguenti requisiti mancanti:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

e che l’impresa/e ausiliaria/e  è/sono: 
______________________________________________________________________
(indicare estremi di identificazione della Ditta ausiliaria quali denominazione, sede, legale rappresentante, numero di partita IVA e di iscrizione al Registro delle Imprese). 

 di essere in possesso  e di rispettare gli ulteriori requisiti previsti ed indicati nell’Avviso

Data ________________

Timbro dell’impresa e Firma del titolare o legale rappresentante
(in caso di raggruppamento) Legali rappresentanti di tutti gli operatori economici costituenti il raggruppamento / consorzio 
                         ___________________________________

- Copia del documento d’identità del dichiarante/i