MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
PER L'AFFIDAMENTO DEI SERVIZI TECNICI AVENTI AD OGGETTO LA VERIFICA STRUTTURALE,  LA PROGETTAZIONE  DEFINITIVA ED ESECUTIVA  E LA PROGETTAZIONE DELLA SICUREZZA  PER L’ ADEGUAMENTO SISMICO DEL FABBRICATO ADIBITO A BIBLIOTECA COMUNALE (CUP J38C18000020001 ).
CIG: 776872175F

il sottoscritto __________________________________________ nato a______________ 

il __________________, residente in _____________________________________________

indirizzo ____________________________________________________ numero ________

cap__________ provincia ______________________________________________________ 

codice fiscale ________________________________________________________________

nella sua qualità di___________________________  (eventualmente) giusta procura 

(generale/speciale) ________________________________in data ____________________

a rogito del notaio ________________________ n. rep.___________ del _____________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto: __________________

_____________________________________________________________________________

con sede legale in ____________________  indirizzo ______________________________ 

indirizzo ____________________________________________________ numero ________

cap__________ provincia ______________________________________________________ 

codice fiscale ________________________________________________________________

partita iva ___________________________________________________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 
a partecipare alla gara di cui in oggetto

E
AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,

Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del dpr  445/2000

DICHIARA:
(barrare con una  “x” solamente una delle tre dichiarazioni sotto riportate)

□ di essere in possesso autonomamente dei requisiti minimi di capacità richiesti dall’avviso per la manifestazione d’interesse ai fini della partecipazione all’appalto, 

oppure

□ di soddisfare i requisiti minimi di capacità richiesti dall’avviso per la manifestazione d’interesse ai fini della partecipazione all’appalto presentando offerta quale mandatario di raggruppamento temporaneo di imprese costituendo o costituito, formato dai seguenti operatori economici:

1) _________________________________________ codice fiscale ________________________

rappresentato da ____________________________________________________________

nella sua qualità di __________________________________________________________

2) _________________________________________ codice fiscale ________________________

rappresentato da ____________________________________________________________

nella sua qualità di __________________________________________________________

3) _________________________________________ codice fiscale ________________________

rappresentato da ____________________________________________________________

nella sua qualità di __________________________________________________________ 

4) _________________________________________ codice fiscale ________________________

rappresentato da ____________________________________________________________

nella sua qualità di __________________________________________________________

- di essere a conoscenza che la presente manifestazione di interesse non costituisce prova del possesso dei requisiti sopra dichiarati, che saranno accertati dalla stazione appaltante secondo le modalità previste dalla lettera d’invito.

(ove l’operatore soddisfi autonomamente i requisiti minimi previsti dall’avviso)
1.	Firma digitale ai sensi del D.P.R. n. 445/2000
dell’operatore economico che manifesta interesse
come concorrente singolo

oppure

(ove l’operatore soddisfi i requisiti minimi previsti dall’avviso manifestando interesse come mandataria di raggruppamento)
2.	Firma digitale ai sensi del D.P.R. n. 445/2000
dell’operatore economico che manifesta interesse
come mandatario di raggruppamento costituendo
o costituito
e
Firma digitale della/e mandante/i per 
presa visione della dichiarazione
dell’operatore economico concorrente