“Carta intestata del partecipante”
Spett.le Unione dei Comuni del Pratomagno, 
(Centrale Unica di Committenza art. 37 D.Lgs. 50/2016 - codice AUSA 0000242987)
https://start.toscana.it/
c.a. del R.P. gara Geom. Andrea Sordi.

OGGETTO: MANIFESTAZIONE D’INTERESSE per l’affidamento del servizio educativo alla prima infanzia “Nido comunale Piccino Picciò” del Comune di Castelfranco Piandiscò (AR)

CODICI: CPV  80110000-8 (Servizi di istruzione prescolastica), GARA:7438029, CIG:79113669BF
Importo stimato complessivo (IVA esclusa): euro 378.000,00

MODULO PARTECIPAZIONE 
a indagine di mercato preliminare a procedura negoziata
art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 50/2016

ll sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il ______________________
residente in __________________ CAP _______ Via ______________________________ n. ___ c.f. _____________________________________;

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO

nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ___________________________________ del ____________________________
quale:	[_] TITOLARE	[_] PRESIDENTE della società
		[_] SOCIO con potere di rappresentanza	[_] ________________________________
Cod. Fiscale __________________________ partita IVA _____________________________ Cod. attività ___________________ con sede legale in _______________________________ CAP : _____________ Via/P.zza __________________________________________ n. _______
tel. ___________________ cell. ________________________ fax ______________________ PEC _________________________________________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________
che partecipa alla selezione quale (barrare e completare)
[_] concorrente singolo;
[_] consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata ______________________________________________________________
Impresa consorziata ______________________________________________________________
Impresa consorziata ______________________________________________________________
[_] 	capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A

il possesso dei requisiti previsti nell’avviso di manifestazione di interesse Prot.: 2930 del 13/05/2019 in esecuzione della Determinazione n.°  29 del 29/04/2019 a firma del Responsabile del Settore Istruzione, Cultura, Servizi Sociali, Politiche Giovanili, Attività Produttive, Turismo e Informatica  del Comune di Castelfranco Piandiscò (AR), a contrarre per l’affidamento del servizio educativo alla prima infanzia “Nido comunale Piccino Picciò” del Comune di Castelfranco Piandiscò (AR), della durata di 3 anni, con decorrenza dall’anno educativo 2019-2020 e scadenza al termine dell’anno educativo 2021-2022 (fino al 31/07/2022, in particolare:
1)	di rientrare nella categoria degli operatori economici di cui all’art. 45 D.Lgs. 50/2016;
2)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art.80 D.Lgs. 50/2016;
3)	di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale, capacità tecniche e professionali prescritti nell’avviso di manifestazione di interesse;
4)	di aver gestito servizi analoghi a quelli oggetto dell’appalto nell’ultimo triennio (1.04.2016 – 31.03.2019), per un importo di almeno €. 380.000,00 + IVA complessivi, senza che il relativo contratto sia stato risolto per inadempienza o siano state mosse gravi contestazioni
5)	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa; 
6)	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato in occasione della gara a procedura negoziata ed accertato dalla Stazione appaltante nei modi di legge.
7)	che l’impresa e iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _________________________________________________________, per la seguente attività: ______________________________________________________________________________;
8)	che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Residenza	Carica ricoperta	

				

9)	di essere consapevole che, oltre ai direttori tecnici per ogni tipo di impresa, vanno indicati nello schema sopra indicato: il titolare per le imprese individuali, tutti i soci per le società in nome collettivo, i soci accomandatari per le società in accomandita semplice; per gli altri tipi di società e i consorzi gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, di direzione e controllo, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
10)	che nell’anno antecedente la data della pubblicazione della ricerca di mercato per l’affidamento del servizio in oggetto sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti :
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Carica ricoperta, data cessazione	

			
11)	che nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016.
Si allega:
-  copia del documento di identità del sottoscrittore

Data ______________________
______________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE / DICHIARANTE

N.B. L'istanza debitamente compilata in ogni sua parte, salvata/trasformata in file formato .pdf A, firmata digitalmente dal legale rappresentante/dichiarante. Deve essere caricata nell’apposita cartella elettronica, previa registrazione, sul Sistema Telematico Acquisti Regionale della Toscana accessibile all’indirizzo https://start.toscana.it pena esclusione, il file deve essere firmato digitalmente dal legale rappresentante/dichiarante.