ALLEGATO A – MODELLO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE.
 (esclusivamente per mezzo del Sistema Telematico Acquisti Regionale della Toscana 
accessibile all’indirizzo https://start.toscana.it/ .)

“Carta intestata del partecipante”
Spett.le COMUNE DI PISA

OGGETTO: MANIFESTAZIONE D’INTERESSE per LA PROCEDURA NEGOZIATA SOTTO SOGLIA, IN MODALITÀ TELEMATICA SUL PORTALE START DELLA REGIONE TOSCANA, PER L’INDIVIDUAZIONE DEI SOGGETTI TITOLARI/GESTORI DI NIDI PRIVATI AUTORIZZATI ED ACCREDITATI NEL TERRITORIO COMUNALE, PRESSO CUI ACQUISIRE POSTI NIDO D’INFANZIA IN CONVENZIONE PER L’ANNO EDUCATIVO 2019/2020.

LOTTO	
DESCRIZIONE	

1	
Acquisto n. 25 posti nido d’infanzia (12/36 mesi) - Zona Est Pisa

2	
Acquisto n. 20 posti nido d’infanzia (12/36 mesi) - Zona Centro Pisa

3	
Acquisto n. 15 posti nido d’infanzia(12/36 mesi) - Zona Sud Pisa

MODULO PARTECIPAZIONE
a indagine di mercato preliminare a procedura negoziata
art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 50/2016

ll sottoscritto ____________________________________________________nato a __________________________il ______________________residente in ________________________________________________________________________ 
CAP ___________________Via _____________________________________________________________n. ________________
c.f. _______________________________________________; P.iva__________________________________________________

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO PER I SEGUENTI LOTTI: (BARRARE IL LOTTO/ LOTTI )

[  ]  LOTTO 1 – ZONA EST PISA 

[  ]  LOTTO 2 – ZONA CENTRO PISA 

[  ]  LOTTO 3 – ZONA SUD PISA

nella sua qualità di legale rappresentante di ragione sociale/denominazione) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ___________________________________del _____________________________________________________

quale:	[_] TITOLARE                                                        [_] PRESIDENTE della società
	
	[_] SOCIO con potere di rappresentanza       [_] ____________________________

Cod. Fiscale __________________________ partita IVA _____________________________ Cod. attività ___________________ con sede legale in _______________________________ CAP : _____________ Via/P.zza __________________________________________ n. _______tel. ___________________ cell. ________________________ fax ______________________ PEC _________________________________________________________________________ e-mail _____________________________________________________________________________________________________

che partecipa alla selezione quale (barrare e completare)
[_] concorrente singolo;
[_] consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata ____________________________________________________________________
Impresa consorziata ____________________________________________________________________
Impresa consorziata ____________________________________________________________________
[_] 	capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
[_]	mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
[_]_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A

il possesso dei requisiti previsti nell’avviso di manifestazione di interesse in oggetto, in particolare l’accreditamento per i servizi per la prima infanzia nel territorio comunale, ai sensi del  DPGRT n. 41/R del 31 luglio 2013 e s.m.i., e

RELATIVAMENTE AI REQUISITI DI ORDINE GENERALE:
1.	che il titolare / soci delle s.n.c. / soci accomandatari delle s.a.s. / membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali /membri degli organi con poteri di direzione o vigilanza/ soggetti muniti di poteri di rappresentanza, direzione o controllo / direttore tecnico/ socio unico persona fisica / socio di maggioranza (in caso di società con meno di quattro soci), attualmente in carica è/sono:
Nome e cognome	Data e luogo di nascita	Codice Fiscale	Residenza anagrafica	Carica rivestita	

					
2.	di essere a piena e diretta conoscenza che nessuno dei soggetti indicati al punto 1 è incorso in condanne con sentenza definitiva, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p. per uno o più reati di cui all’art. 80 comma 1 del d.lgs. n. 50/2016, e di aver acquisito tali notizie nel rispetto della riservatezza di detti soggetti e con il loro pieno consenso;
3.	che, nell’anno antecedente alla data dell’invito, hanno rivestito e cessato le cariche di cui al precedente punto 1. i seguenti soggetti:
Nome e cognome	Data e luogo di nascita	Codice Fiscale	Residenza anagrafica	Carica rivestita e data di cessazione	

					
4.	relativamente ai soggetti cessati nell’anno antecedente l’invito (barrare l’ipotesi che interessa) :
•	di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti dei soggetti cessati nell’anno antecedente l’invito, indicati al punto 3, non sussistono sentenze che integrano la causa di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del d.lgs. 50/2016;
•	di essere a piena e diretta conoscenza che nei confronti dei soggetti cessati nell’anno antecedente l’invito, indicati al punto 3, sussistono sentenze che integrano la causa di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del d.lgs. 50/2016, e di avere adottato le seguenti misure di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (indicare sentenze e misure adottate per dimostrare la completa ed effettiva dissociazione):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.	che non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del d. lgs. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4 del medesimo decreto;
6.	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato dove è stabilita l’impresa;
7.	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato dove è stabilita l’impresa;
8.	che non sono state commesse gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza, e agli obblighi di cui all’art. 30 comma 3 del d. lgs. n. 50/2016 in materia ambientale, sociale e del lavoro stabiliti dalla normativa europea e nazionale, dai contratti collettivi o dalle disposizioni internazionali elencate nell’allegato X del d. lgs. 50/2016;
9.	che l’operatore economico non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale e che non sono in corso procedure di dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’articolo 110 D.lgs. 50/2016;
10.	che l’operatore economico non si è reso colpevole di gravi illeciti professionali;
11.	che la partecipazione dell’operatore economico non determina una situazione di conflitto di interessi ai sensi dell’art. 42, comma 2 del d.lgs. 50/2016;
12.	che non sussiste una distorsione della concorrenza, in quanto la stazione appaltante non ha svolto consultazioni preliminari di cui all’art. 66 del d.lgs. n. 50/2016; 
13.	che nei confronti dell’operatore economico non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c) del d.lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del d.lgs. 81/2008 e di cui all’art. 53, comma 16-ter del d. lgs. n. 165/2001;
14.	che l’operatore economico non risulta iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;
15.	che l’operatore economico non risulta iscritto nel casellario informatico presso l’Osservatorio dell’ANAC, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione (se di interesse);
16.	In relazione alle cause di esclusione di cui all’art. 80 co. 5 lett. 80 c-bis) e c-ter) lett. f-bis e f-ter, dichiara:
Art. 80 c-bis) l'operatore economico abbia tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure abbia fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero abbia omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione:
 No
 Sì
(in caso affermativo fornire informazioni _______________________________________)
Art. 80 c-ter) l'operatore economico abbia dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili; su tali circostanze la stazione appaltante motiva anche con riferimento al tempo trascorso dalla violazione e alla gravità della stessa:
 No
 Sì
(in caso affermativo fornire informazioni _______________________________________)
17.	In relazione alla causa di esclusione di cui all’art. 80 c. 1 lett. b-bis):
(reato di false comunicazioni sociali di cui agli artt. 2621 e 2622 del codice civile)

-	Che risulta per i soggetti di cui all’art. 80 c. 3 del D. Lgs. n. 50/2016 una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale:

18.	 No
19.	 Sì
(in caso affermativo fornire informazioni _______________________________________)
20.	relativamente al divieto di intestazione fiduciaria (barrare l’ipotesi che interessa):
•	che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55;
•	che è decorso un anno dall’accertamento definitivo della violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55 e la violazione è stata rimossa;
21.	che l’operatore economico (barrare l’ipotesi che interessa):
•	 il cui organico computabile ai sensi della legge n. 68/99, ammonta a n. _____________ (_________________________) dipendenti, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
•	non è tenuto all’osservanza della Legge n. 68/99 per la seguente motivazione___________________________________________________;
22.	che l’operatore economico (barrare l’ipotesi che interessa):
•	pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell’art. 7 d.l. n. 152/91 convertito dalla l. n. 203/91, ha denunciato i fatti all’Autorità Giudiziaria;
•	pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell’art. 7 d.l. n. 152/91 convertito dalla l. n. 203/91, non ha denunciato i fatti all’Autorità Giudiziaria, in quanto ricorrevano i casi previsti dall’art. 4, c. 1 L. n. 689/81;
•	non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell’art. 7 d.l. n. 152/91 convertito dalla l. n. 203/91;
23.	che l’operatore economico non si trova rispetto ad altro partecipante alla procedura di gara in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporta che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
24.	che l’impresa è iscritta al Registro delle Imprese presso la competente C.C.I.A.A., ovvero presso i registri professionali dello stato di provenienza, per la seguente attività corrispondente all’oggetto dell’appalto:
____________________________________________________________________________________________________________
Si allega: copia del documento di identità del sottoscrittore.

Data ______________________

______________________________________________
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE / DICHIARANTE

N.B. L'istanza debitamente compilata in ogni sua parte, firmata digitalmente dal legale rappresentante/dichiarante, deve essere caricata nell’apposita cartella elettronica, previa registrazione, sul Sistema Telematico Acquisti Regionale della Toscana accessibile all’indirizzo https://start.toscana.it pena esclusione, il file deve essere firmato digitalmente dal legale rappresentante/dichiarante.