schema domanda - manifestazione di interesse

DA PRESENTARE SU CARTA INTESTATA

Al Comune di Calcinaia

Oggetto: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE, PER AFFIDAMENTO DIRETTO AI SENSI DELL'ART. 36, COMMA 2 LETTERA A) D. LGS. 50/2016, PER IL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA, ESECUTIVA, COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI, PER LA REALIZZAZIONE DEL NUOVO TRATTO DI CICLOPISTA DI COLLEGAMENTO TRA IL CONFINE CON IL COMUNE DI CASCINA E CON IL COMUNE DI PONTEDERA. CUP F11B18000470002  

Il sottoscritto ___________________________, nato a _______________, il _______________, titolare/legale rappresentante/procuratore dello studio/società di ingegneria __________________________
____________________________, con sede in ________________________________________________,
C.F./P.IVA ______________________________________________________________________________
DICHIARA
 •	la disponibilità ad eseguire il servizio in oggetto di cui all'avviso pubblico;

 •	di essere in possesso dei seguenti requisiti:
 •	di ordine generale ai sensi dell’artt. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
 •	di ordine speciale, ai sensi dell’art. 83 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.:
 ✗	requisiti di idoneità professionale
 •	iscrizione all'ordine professionale degli ingegneri/architetti della provincia di ___________, con il numero _______;
 •	abilitazione a svolgere le attività di coordinatore della sicurezza;
 ✗	capacità tecniche e professionali
 •	esperienza nella progettazione, direzione lavori e contabilità di piste ciclabili in ambito urbano eseguite come opere pubbliche;
 •	aver svolto, negli ultimi cinque anni (con riferimento alla data dal presente avviso) almeno un incarico di progettazione e direzione lavori di piste ciclabili in ambito urbano dell'importo pari o superiore ad € 1.256.600,00 affidato da un soggetto pubblico;
 •	idoneità tecnico professionale allo svolgimento dell’incarico ex artt. 14 e 26 del D.Lgs. 81/2008;

Si allega copia del documento di identità e il curriculum professionale.

Luogo e data ________________	Firma
	_____________________