“Carta intestata del partecipante”

Spett.le Comune di Castelfranco Piandiscò, 
Settore Lavori Pubblici, Patrimonio, Protezione Civile e Sport
Piazza Vittorio Emanuele, 30 – 52026 Castelfranco Piandiscò (AR)
c.a. del R.P. gara, Resp. Sett. e R.U.P., Geom. Andrea Sordi.

Indagine di mercato preliminare a procedura di affidamento, ai sensi dell’art.36, comma 2° lettera b) del D.Lgs. 50/2016 (Contratti sotto soglia) recante “per affidamenti di importo alle soglie di cui all’art. 35 del D.Lgs. 50/2016 per le forniture e i servizi, mediante affidamento diretto previa valutazione, di almeno cinque operatori economici individuati sulla base di indagini di mercato o tramite elenchi di operatori economici, nel rispetto di un criterio di rotazione degli inviti.

OGGETTO: 	AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA PER IL PERIODO 31/12/2019 – 31/12/2022, del Comune di Castelfranco Piandiscò (AR).

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
Importo stimasto dell’appalto €. 183.600,00 I.V.A. di legge esclusa, CPV: 66510000-8 (Servizi assicurativi)

Il/la sottoscritto/a ............................................................................................................................... nato/a a ............................................................................................... il .......................................................................... 
residente in .......................................................n. …… Comune di .......................................................... ( ……. )
codice fiscale  ...................................................................................................................................................... 
in qualità di .......................................................................................................................................... dell’impresa/società ............................................................................................................................ sede legale in .......................................................... n. …..… Comune di .......................................................... ( ……. )
codice fiscale …...................................................... partita IVA n. .......................................................................
e-mail: ………………………..…………………………………………………..…… PEC: ……………………………………………………………… 
Telefono ……………………………….. Cell. ……………..…………..………… fax ………………….……………….… 

CHIEDE

di partecipare alla procedura in oggetto come (barrare la casella che interessa) 
□ a) impresa singola. 
□ b) capogruppo di un raggruppamento temporaneo d’imprese (r.t.i.). 
□ c) mandante di un raggruppamento temporaneo d’imprese. 
□ d) capogruppo di un consorzio. 
□ e) membro di un consorzio. 
□ f) capogruppo di un gruppo europeo d’interesse economico (g.e.i.e.). 
□ g) membro di un g.e.i.e. 
□ h) aderente a un’aggregazione d’imprese di rete (a.i.r.).  
□ i) impresa ausiliaria  
nel caso delle lettere b), d) ed f) 
Le imprese mandanti del r.t.i. / consorzio / g.e.i.e. saranno: 
denominazione o ragione sociale 	sede legale 	

 	 	
nel caso delle lettere c), e) e g) 
L’impresa mandataria del r.t.i. / la capogruppo del consorzio / la capogruppo del g.e.i.e. sarà la: 
denominazione o ragione sociale 	sede legale  	
 	 	
e le altre imprese mandanti / consorziate / raggruppate saranno: 
denominazione o ragione sociale 	sede legale 	

 
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 

DICHIARA:

Il possesso dei requisiti previsti nell’avviso di manifestazione di interesse in esecuzione della determinazione a contrarre n. 305 del 15/10/2019 del Responsabile del Settore Lavori Pubblici, Patrimonio, Protezione Civile e Sport del Castelfranco Piandiscò con sede Piazza Vittorio Emanuele, 30 – 52026 Castelfranco Piandiscò (AR), in particolare:
1)	di aver preso visione dell’Avviso pubblico di indagine esplorativa e di ben conoscerne ed accettarne tutte le caratteristiche, condizioni e precisazioni ivi indicate;
2)	di possedere tutti i  requisiti di ordine generale;
3)	di possedere tutti i REQUISITI DI IDONEITA’ PROFESSIONALE;
4)	di possedere tutti i REQUISITI DI CAPACITA’ ECONOMICA E FINANZIARIA;
5)	di possedere tutti i REQUISITI DI CAPACITA’ TECNICHE E PROFESSIONALI;
6)	intende presentare offerta, per i seguenti lotti (barrare con X il/i n./ri Lotto/i  per  il/i  quale/i  manifesta interesse): 
n.  LOTTO:	DESCRIZIONE:	IMPORTO TRIENNALE LORDO STIMATO EURO:	
1	INCENDIO	36.000,00	
2	RCT/O	61.500,00	
3	RC PATRIMONIALE	16.500,00	
4	TUTELA LEGALE	24.000,00	
5	INFORTUNI	3.600,00	
6	RCA LIBRO MATRICOLA	42.000,00	

7)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa; 
8)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla stazione appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento. 

Si allega:
-  copia del documento di identità del sottoscrittore

Data ______________________
________________________________________
     						                       FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B. L'istanza deve essere inviata esclusivamente tramite piattaforma informatica della Regione Toscana START.TOSCANA pena esclusione, il file deve essere firmato digitalmente dal dichiarante.