DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI NOTORIETA’
					ALLEGATO  3)
	SCHEDA   IMPRESA AUSILIARIA IN CASO DI AVVALIMENTO -  
a  fornire  i requisiti oggetto di avvalimento
da compilare e sottoscrivere da parte dell'offerente ai sensi art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000.

PROCEDURA APERTA APPALTO SERVIZI ASSICURATIVI  PER IL COMUNE DI BARGA  -   PERIODO ANNI  DUE  -
LOTTO 1  POLIZZA RCT/RCO    CIG  n.  7255397EFF 
LOTTO 2  POLIZZA RC  PATRIMONIALE    CIG  n. 7255431B0F

IL sottoscritto _________________________________________________________________

nato a _________________________________ il  _____________________________________

a)	nella sua qualita’ di  __________________________________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale  n. ____________________ del ________

autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa/Cooperativa/Consorzio  _________________

______________________________________________________________________________

Codice Fiscale   _______________________________Partita IVA   ________ ______________

con sede legale in ______________________________via/Piazza ________________________

Telef. ______________________Fax ______________________ - E-Mail __________________

DICHIARA
-di partecipare alla procedura di gara in oggetto come:

 [  ]    IMPRESA  AUSILIARIA   della IMPRESA __________________________________

Ai sensi degli artt. 46 e 47  del DPR 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di  falsita’ in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

 [  ] Che l’impresa, società, consorzio o altro soggetto ausiliario si obbliga verso il concorrente:

Denominazione o ragione sociale __________________________________________________

_________________________________________ Forma giuridica _______________________

Sede legale ____________________________________________________________________

verso la Centrale Unica di Committenza appaltante  e verso il COMUNE DI BARGA

-	A fornire i sotto indicati requisiti,  dei quali dichiara il possesso, oggetto di avvalimento da parte  del concorrente :

1. [   ]   FATTURATO 
Di aver   effettuato una raccolta annuale di premi assicurativi  nel ramo danni, che, nel triennio 2014– 2015 – 2016, sia pari ad almeno Euro 400.000.000,00 annuali, come segue:

ANNO  2014				ANNO 2015			ANNO  2016

€   ____________________	€  __________________	   	 €   __________________

2 [  ] aver stipulato, nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, in favore di Pubbliche Amministrazioni e/o destinatari privati, almeno n. 3 (tre) servizi assicurativi nei rami analoghi a quello/i per il quale si intende partecipare, il cui valore annuale sia pari almeno all’importo annuo posto a base di gara del lotto cui si presenta offerta. 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 [ ] Di mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le seguenti risorse, collegate ai predetti requisiti, di cui il concorrente è carente:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

meglio dettagliate nel contratto di cui all’art. 89 D. Lgsvo n. 50/2016, inserito nel sistema START

Data ___________________________
						IL LEGALE RAPPRESENTANTE 
						 DELL'IMPRESA/SOCIETA'
 				        	       	      FIRMA  DIGITALE  

Il presente Modello dovra’ essere firmato digitalmente da parte del legale rappresentante, titolare, procuratore dell’operatore economico ed inserito a sistema nell’apposito spazio predisposto dall’Amministrazione su START.