MODELLO 1

PROCEDURA APERTA  RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA DEL COMUNE DI DI CASTELFRANCO PIANDISCO' PER IL PERIODO 01.01.2018-31.12.2020 - (RINNOVABILE PER IL PERIODO DI DUE ANNI) - CIG: Z0520C3716

SEZIONE I – DATI GENERALI

Il sottoscritto _______ nato a ______ (__) il __/__/____, residente in _______, ________ (__), codice fiscale: ___________, nella sua qualità di: 
(Selezionare una delle seguenti opzioni)

[  ] Legale rappresentante
[  ] Procuratore

(In caso di procuratore) Numero di procura: ________ del __/__/____: tipo (indicare se generale o speciale) ___________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto

___________, con sede legale in ________, _________, __, C.F.: __________, e P.I.:____________;

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al Decreto Legislativo n. 50 del 18 aprile 2016 e alla normativa vigente in materia 

Membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza o amministratore unico
-____________________________
-_____________________

Soggetti muniti di poteri di direzione
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Soggetti muniti di poteri di vigilanza/controllo
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Procuratori con procura generale che conferisca rappresentanza generale dell’impresa procuratori con procura generale, procuratori speciali muniti di potere decisionale di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti ed institori
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Altri soggetti
I soci (per SNC, SAS, studio associato, altro tipo di società: socio unico o di
maggioranza persona fisica) sono i signori:
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I direttori tecnici sono i signori:
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Soggetti Cessati
I soggetti cessati da cariche societarie (art 80 comma 3 d. lgs. 50/2016) nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara o, in assenza dello stesso, la data di invito a gara, sono:
-____________________________
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SEZIONE II - CONSORZI DI CUI ALL’ART. 45 LETT B) E C) D.LGS. 50/2016

Il soggetto dichiara che fa parte del consorzio di cui all'art. 45 c. 2 lett. b) e c) D.lgs. 50/2016 sotto indicato
________________________________________________________________________e concorre alla presente gara esclusivamente come consorziata esecutrice per il Consorzio.

SEZIONE III -  DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA IN CASO DI AVVALIMENTO

l’impresa, società o altro soggetto partecipa alla presente gara esclusivamente in qualità di ausiliaria per il concorrente 
(inserire la denominazione o ragione sociale, sede legale e P. Iva)
 _________________________________________________________________

E si obbliga verso lo stesso e verso l’amministrazione: ________________________________  
e verso l’amministrazione: ______________________________________________________

a fornire i requisiti indicati dal concorrente nel DGUE in relazione al requisito ______________________ a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le seguenti risorse e i seguenti mezzi:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SEZIONE IV - DICHIARAZIONE DELL’IMPRESA AUSILIARIA AI SENSI DELL’ART. 186-BIS R.D. 267/1942 NEI CASI PREVISTI DALL’ART. 110 CO.5 DEL D. LGS. 50/2016

l’impresa, società o altro soggetto ausiliario partecipa alla presente gara esclusivamente in qualità di ausiliaria per il concorrente 
(inserire la denominazione o ragione sociale, sede legale e P. Iva)
 _________________________________________________________________

E si obbliga verso lo stesso  e verso l’amministrazione: ________________________________  a fornire i requisiti richiesti per la partecipazione alla gara e dichiarati nel nella Parte III, Sezione C del DGUE a mettere a disposizione per la durata del contratto le risorse necessarie all’esecuzione dell’appalto e a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa nel corso della gara, ovvero dopo la stipulazione del contratto, non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione allo stesso nei casi previsti alle lett. a) e b) del co. 5 dell’art. 110 del D.lgs. 50/2016.