MODELLO A.2.3

SCHEDA AVVALIMENTO ART. 110, COMMA 5, D.LGS. 50/2016, IN RELAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA  RELATIVA ALL’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI TESORERIA DEL COMUNE DI DI CASTELFRANCO PIANDISCO' PER IL PERIODO 01.01.2018-31.12.2020 - (RINNOVABILE PER IL PERIODO DI DUE ANNI) - CIG: Z0520C3716

il sottoscritto ___________________________________________ nato a ________________ 

il __________________, nella sua qualità di ________________________________________ 

(eventualmente) giusta procura (generale/speciale) ____________________ in data ________ 

a rogito del notaio _________________________ n. rep.___________ del _________________

autorizzato a rappresentare legalmente il seguente soggetto: ______________________

in qualità di impresa ausiliaria, art. 110-  comma 5 - D. Lgs. 50/2016, indica i seguenti dati:

Paragrafo 1			DATI GENERALI

1.1. denominazione o ragione sociale ________________________________________________
______________

1.2  indirizzo SEDE COMPETENTE AGENZIA DELLE ENTRATE_________________________________________

1.3   DATI DI POSIZIONE ASSICURATIVA

INPS sede di 	__________________________		matricola ____________________

INAIL sede di 	__________________________		matricola ____________________     PAT ________________;    

Altro istituto	_________________________________  sede __________________________ matricola _________________;

CCNL applicato:	__________________________
1.4. ordine o albo professionale e n° iscrizione (se pertinente)______________________

1.5. 
n° iscrizione al seguente albo o registro pubblico (se pertinente)____________________

[Compilare la restante parte del paragrafo 1 in relazione alla propria qualificazione giuridica] 
(per le società in nome collettivo) 
- i soci sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(per le società in accomandita semplice) 
	i soci accomandatari sono i sigg.ri (nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ O CONSORZIO) 
	socio unico (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
_______________________________________________________________________________;
ovvero
	socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, residenza): 
_______________________________________________________________________________;

ovvero
	entrambi i soci titolari ciascuno del 50% del capitale in caso di società con due soci: (indicare nome, cognome, ruolo, data e luogo di nascita, residenza)
1)______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;

- membri dell’Organo amministrativo (Consiglio di amministrazione/Consiglio di gestione) cui sia stata conferita la legale rappresentanza o Amministratore unico (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – con la specifica della presenza di eventuali firme congiunte precisando se per ordinaria o straordinaria amministrazione):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

- Membri dell’Organo di direzione o soggetti muniti del potere di direzione (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

- Membri dell’organo di vigilanza o soggetti muniti di potere di controllo (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

- Altri soggetti muniti del potere di rappresentanza diversi dai componenti dell’organo amministravo, compresi i procuratori con procura generale, i procuratori speciali muniti di potere decisionale di particolare ampiezza e riferiti ad una pluralità di oggetti e gli institori
(indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, qualità o carica sociale – ATTENZIONE NON INSERIRE I MERI PROCURATORI AD NEGOTIA):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

(per le Cooperative di Produzione e Lavoro)
- la società è iscritta nell'Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività 

produttive con riferimento alla Camera di Commercio, industria, artigianato e agricoltura

di ____________________________ con il seguente numero di iscrizione ________________

dalla data del ______________________;
oppure

[ ]         la società non è iscritta, nell'Albo delle Società Cooperative;

(INDIPENDENTEMENTE DALLA PROPRIA QUALIFICAZIONE GIURIDICA, SE PRESENTI, INDICARE)
-  DIRETTORI TECNICI: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

-  SOGGETTI CESSATI DA CARICHE SOCIETARIE nell’anno ANTECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DELLA LETTERA DI INVITO A PRESENTARE OFFERTA SONO: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, carica ricoperta):
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

E
DICHIARA:
AI SENSI DEGLI ART. 46 E 47 DEL DPR 445/2000,
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del dpr  445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare ai sensi della normativa vigente in materia 

Paragrafo 2	 		REQUISITI FORMALI

2.1 - di essere a conoscenza degli obblighi di condotta previsti dal “Codice di comportamento” della Stazione Appaltante allegato agli atti di gara e che in caso di aggiudicazione si impegna, con riferimento alla prestazioni oggetto del contratto, ad osservare e far osservare tali obblighi ai propri dipendenti e collaboratori a qualsiasi titolo, compreso quelli del subappaltatore, per quanto compatibili con il ruolo e l’attività svolta.

2.2 la non sussistenza della causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 convertito in L. 114/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231);

2.3 - L’IMPRESA, SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO NON PARTECIPA ALLA PRESENTE GARA IN PROPRIO NE’ IN FORMA ASSOCIATA O CONSORZIATA ;

2.4 - L’IMPRESA, SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO, IN RELAZIONE ALLA PRESENTE GARA E’ IMPRESA AUSILIARIA  ESCLUSIVAMENTE PER IL CONCORRENTE INDICATO AL PARAGRAFO 3 DEL PRESENTE MODELLO;

2.5 – L’IMPRESA, SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO, e’ in possesso dei criteri di selezione dichiarati nel proprio dgue;

2.6 (BARRARE CON una  “X” UNA DELLE DUE DICHIARAZIONI sotto riportate)
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto non ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list di cui al Decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al Decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21 novembre 2001
oppure
[ ] che l’impresa, società o altro soggetto ha sede/residenza/domicilio nei Paesi inseriti nelle c.d. black list, ma è in possesso di autorizzazione n.______ del ________ emessa il _________ con scadenza __________, in corso di validità, rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze emanato in attuazione dell’art. 37 del DL 78/2010, convertito in L. 122/2010

Paragrafo 3                      IMPEGNO ART. 110, comma 5, D. LGS. 50/2016

3.1. L’IMPRESA, SOCIETÀ O ALTRO SOGGETTO AUSILIARIO EX ART.110, COMMA 5, D. LGS. n. 50/2016, SI OBBLIGA VERSO IL CONCORRENTE  :
denominazione o ragione sociale _________________________________________________ 
forma giuridica ________________________ sede legale_____________________________
E VERSO L’AMMINISTRAZIONE  COMUNALE DI CASTELFRANCO PIANDISCO’A METTERE A DISPOSIZIONE PER TUTTA LA DURATA DEL CONTRATTO LE RISORSE NECESSARIE IN ORDINE ALL’ESECUZIONE DELL’APPALTO E A SUBENTRARE ALL’IMPRESA AUSILIATA NEL CASO IN CUI QUESTA FALLISCA NEL CORSO DELLA GARA OVVERO DOPO LA STIPULAZIONE DEL CONTRATTO OVVERO NON SIA PER QUALSIASI RAGIONE PIÙ IN GRADO DI DARE REGOLARE ESECUZIONE ALL’APPALTO.

LE RISORSE/MEZZI MESSI A DISPOSIZIONE, PER L'ESECUZIONE E PER TUTTA LA DURATA DELL’APPALTO, SONO:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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